浙江嘉兴桐乡市2017年秋季教师资格认定公告

身份证号码

一寸照片

姓 名

主检医师意见：

签名：

性别

出生年月

既往

病史

1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他：

受检者确认签字：

眼科

裸眼视力

右：

矫正视力

右：矫正度数

检查者

医师意见：

签名：

左：

左：矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查：

色觉检查图名称：

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）

红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）

检查者

眼病

内科

血压

/ kpa

检查者

医师意见：

签名：

发育情况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝 脾 肾

其它

外科

身高

厘米

体重

千克

颈部

医师意见：

签名：

皮肤

面部

关节

脊柱

四肢

检查者

其它

耳鼻喉

听力

左耳 米

右耳 米

检查者

医师意见：

签名：

嗅觉

检查者

耳鼻咽喉

口腔科

唇腭

是否口吃

医师意见：

签名：

牙齿

（齿缺失——————+——————）

其它

胸部透视 医师签名：

化验检查

丙氨酸氨基转移酶(ALT)

滴虫

检查者

淋球菌

梅毒螺旋体

外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）

其他

肝脏功能

体检结论

主检医师签名：

年 月 日（医院盖章）

主检医师意见：

签名：